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千炮捕鱼:重疾险咋变成了“糊涂险”:复杂条款造成认知鸿沟

时间:2018/10/23 14:03:22  作者:  来源:  浏览:0  评论:0
内容摘要: 2015年6月,投保人刘婷婷为被保人徐岩向平安人寿保险公司投保了2款保险产品:“平安平安福终身寿险”(主险)和“平安附加平安福提前给付重大疾病保险”(附加险)。2017年3月,徐岩被确诊为冠心病,医生建议采取PCI(冠状动脉支架术)方案治疗,备选治疗方案CABG(冠状动脉搭桥术...

 2015年6月,投保人刘婷婷为被保人徐岩向平安人寿保险公司投保了2款保险产品:“平安平安福终身寿险”(主险)和“平安附加平安福提前给付重大疾病保险”(附加险)。2017年3月,徐岩被确诊为冠心病,医生建议采取PCI(冠状动脉支架术)方案治疗,备选治疗方案CABG(冠状动脉搭桥术)或药物。徐岩考虑到支架术创伤小,且国内搭桥术并不成熟,最终选择采取支架术治疗。

  由于徐岩两次住院治疗花费超过10万元,刘婷婷于2017年5月向平安人寿方面提出理赔申请。但平安出具的理赔决定书称,被保险人徐岩所患疾病不属于保险合同所约定的重大疾病范围,因此拒绝理赔。

  该不该赔付?双方产生纠纷,并就此对簿公堂。苏州市吴中区人民法院一审判决认为,“附加重疾险”的约定中,属于赔付条件的冠状动脉搭桥术是指为治疗严重的冠心病,实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植手术,而根据手术医生的陈述,徐岩病情未达到优先适用冠状动脉搭桥术的严重程度,故徐岩所患疾病不在“附加重疾险”约定的理赔范围。

  徐岩对此判决不满,因此上诉至苏州市中级人民法院。该院二审(亦为终审)判定维持原判。在最核心的关于重疾险条款的判决中,该院认为附加重疾险中的重大疾病指的是需要开胸的冠状动脉搭桥术,而徐岩治疗中所采用的支架术等非开胸的介入手术、腔镜手术不在该重疾险产品的保障范围内。

  事实上,徐岩案并非个例。仅在中国裁判文书网上,就可看到诸多关于重疾险赔付纠纷的判决,而且在这些判例中,胜诉方大多是保险公司。

  早就买了重疾险,可真到重大疾病发生时,却赔付不了,这是许多保险消费者在遇到此类事件时的共同疑惑。但实际上,关于重疾险的赔付范围,业内早有规定。

  根据中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称《规范》),所有重疾险产品所覆盖的重大疾病中,前25种由该协会与中国医师协会共同制定,其中包含6类必保重疾和19类可选重疾,这些也是市场上众多重疾险所覆盖的核心病种。


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